秋冬季節(jié)急性一氧化碳中毒淺析
發(fā)布時(shí)間：2016-10-10 來(lái)源： 瀏覽量：
2016年10月7日，我院急診科數(shù)名患者因?yàn)樵诎g吃炭火鍋后感頭昏、惡心、四肢乏力來(lái)院就診，經(jīng)檢查后診斷一氧化碳中毒，給予高壓氧治療。
一氧化碳（CO）是含碳物質(zhì)燃燒不完全產(chǎn)生的一種無(wú)色、無(wú)味和無(wú)刺激性氣體，不溶于水，分子量28．01，比重0．967。空氣中CO最高容許濃度為0．05％或30mg/m3。吸入過(guò)量CO即可發(fā)生急性CO中毒。
【病因】
CO中毒的主要原因包括生活性、職業(yè)性或意外情況中毒。工業(yè)生產(chǎn)和生活燃料燃燒不完全產(chǎn)生大量CO并泄漏、環(huán)境通風(fēng)不良或防護(hù)不當(dāng)時(shí)，空氣中CO濃度超過(guò)容許范圍是發(fā)生中毒的先決條件。
1．生活性中毒在我國(guó)北方，冬季家庭燃煤取暖如使用室內(nèi)火炕或農(nóng)村地暖(燃燒柴禾或廢舊垃圾)時(shí)煙道堵塞、或室內(nèi)未熄滅的煤爐釋放大量CO、使用煤氣熱水器時(shí)通風(fēng)不良等常易引起急性CO中毒。近年來(lái)，因吃炭火鍋導(dǎo)致 CO中毒屢有發(fā)生。
2．職業(yè)性中毒工業(yè)上，高爐煤氣和發(fā)生爐CO含量30％～35％；水煤氣CO含量30％～40％。在工業(yè)生產(chǎn)(煉鋼、煉焦和燒窯等)過(guò)程中爐門(mén)或窯門(mén)關(guān)閉不嚴(yán)可逸出大量CO，石油燃料燃燒不完全、化學(xué)工業(yè)合成氨、甲醇、丙酮等過(guò)程中都有大量CO產(chǎn)生。
3．意外中毒天然瓦斯爆炸或煤氣泄漏、失火時(shí)吸入大量含CO的煙霧?？梢鸫笈藛T中毒；汽車發(fā)動(dòng)機(jī)廢氣CO含量4％～7％，在汽車內(nèi)開(kāi)空調(diào)睡覺(jué)也可發(fā)生CO中毒；也有通過(guò)吸入CO作為自殺或他殺手段。
【中毒機(jī)制】
CO經(jīng)呼吸道吸入與血紅蛋白結(jié)合形成碳氧血紅蛋白(COHb)。CO與血紅蛋白親和力約為氧的230～260倍，COHb的解離速度是氧合血紅蛋白(HbO2)的1/3600。吸入較低濃度CO即可產(chǎn)生大量COHb。正常血液COHb濃度為1％～2％；血液COHb濃度達(dá)到10％可有頭暈或頭痛。吸煙者血液COHb濃度達(dá)10％～15％也可無(wú)癥狀；血液COHb濃度15％～40％可引起不同程度的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙；血液COHb濃度40％～60％時(shí)，引起嚴(yán)重低氧血癥，出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍或昏迷；血液COHb濃度超過(guò)60％～70％時(shí)，發(fā)生心搏、呼吸停止和腦電活動(dòng)消失。血液COHb不能攜氧。血液COHb濃度升高導(dǎo)致機(jī)體組織細(xì)胞嚴(yán)重缺氧，使HbO2氧解離曲線左移，妨礙正常血紅蛋白釋放氧到組織，加重細(xì)胞缺氧。此外，CO還可與肌球蛋白和線粒體中還原型細(xì)胞色素氧化酶的二價(jià)鐵結(jié)合，抑制細(xì)胞呼吸，影響氧的利用。 總之，CO中毒后，形成的COHb與氧結(jié)合能力差，使血液攜氧能力降低引起組織嚴(yán)重缺氧，CO尚可直接引起細(xì)胞缺氧。
慢性阻塞性肺病和冠心病病人對(duì)血液COHb濃度升高敏感性增強(qiáng)。由于腦和心肌組織對(duì)缺氧最敏感，CO中毒時(shí)腦和心肌常首先出現(xiàn)缺氧性損害。急性CO中毒后遲發(fā)腦病除與缺氧有關(guān)外，再灌注損傷和脂質(zhì)過(guò)氧化也起重要作用，近來(lái)研究認(rèn)為，其發(fā)病與免疫因素有關(guān)。
【臨床表現(xiàn)】
急性CO中毒的臨床表現(xiàn)主要是組織缺氧和直接細(xì)胞毒引起。
兒童、老年人和原有心肺疾病者是CO中毒高危人群。
(一)急性中毒
臨床表現(xiàn)與血液COHb濃度有關(guān)。急性CO中毒分為輕、中、重度三種臨床類型：
1．輕度中毒表現(xiàn)頭痛、頭昏、惡心、嘔吐、全身無(wú)力；血液COHb濃度為10％～20％；
2．中度中毒上述癥狀加重，還可出現(xiàn)腹瀉、興奮、判斷力減低、運(yùn)動(dòng)失調(diào)、幻覺(jué)、視力減退、意識(shí)模糊或淺昏迷。皮膚、粘膜也可呈“櫻桃紅色”，但罕見(jiàn)，出現(xiàn)于血液COHb濃度在20％～30％以上者；
3．重度中毒迅速出現(xiàn)抽搐、昏迷、低血壓、心律失常和呼吸衰竭等，部分病人因誤吸發(fā)生吸入性肺炎。受壓部位皮膚發(fā)生水皰。眼底檢查發(fā)現(xiàn)眼底靜脈瘀血伴視乳頭水腫。血液COHb濃度30％～50％。
(二)遲發(fā)腦病
急性CO中毒病人意識(shí)恢復(fù)后，經(jīng)過(guò)2～60天的“假愈期”，約3％～10％病人發(fā)生遲發(fā)腦病，表現(xiàn)各種精神癥狀(如人格改變等)、錐體系(如單側(cè)或雙側(cè)癱瘓等)或錐體外系(以Parkinson綜合征多見(jiàn))神經(jīng)損害和癲癇發(fā)作等。年齡40歲以上、原發(fā)性高血壓史、腦力勞動(dòng)、暴露CO時(shí)間較長(zhǎng)或腦CT異常者，更易發(fā)生遲發(fā)腦病。
【實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查】
1．血液COHb測(cè)定血液COHb濃度測(cè)定是診斷CO中毒的特異性指標(biāo)，且能反映CO暴露時(shí)間長(zhǎng)短，也可判斷CO中毒嚴(yán)重程度，但需早期取血測(cè)定，中毒8h后測(cè)定臨床意義不大。妊娠婦女發(fā)生急性CO中毒后，胎兒血液COHb濃度上升速度較孕婦慢，但持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。
2．動(dòng)脈血?dú)夥治黾毙訡O中毒病人PaO2和動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)降低，PaCO2正?；蜉p度降低。中毒時(shí)間較長(zhǎng)者常呈代謝性酸中毒，血pH和剩余堿降低。脈搏血氧計(jì)不能區(qū)別HbO2與COHb，CO中毒早期SaO2監(jiān)測(cè)價(jià)值不大。
3．腦電圖急性CO中毒時(shí)，腦電圖常出現(xiàn)彌漫性低波幅慢波，其表現(xiàn)常晚于臨床癥狀，且與病情嚴(yán)重程度不一定呈平行關(guān)系。
4．頭部CTCO中毒昏迷病人應(yīng)進(jìn)行頭部CT檢查，以除外腦梗死、腦出血或腦水腫等。
【診斷和鑒別診斷】
1．診斷根據(jù)CO暴露史、臨床表現(xiàn)和血液COHb濃度測(cè)定常能診斷。CO中毒嚴(yán)重性與空氣中CO濃度和暴露時(shí)間密切相關(guān)，與血液COHb濃度不一定呈平行關(guān)系。
2．鑒別診斷CO中毒昏迷病人應(yīng)與其他氣體(如氰化物)中毒、安眠藥過(guò)量或中毒、腦血管意外和糖尿病酮癥酸中毒鑒別。血液COHb濃度測(cè)定及相關(guān)檢查有助于鑒別。
【治療】 治療目的是加速中毒癥狀恢復(fù)，預(yù)防遲發(fā)腦病發(fā)生。
1．撤離中毒環(huán)境發(fā)現(xiàn)中毒病人立即撤離中毒現(xiàn)場(chǎng)，轉(zhuǎn)移到空氣清新環(huán)境，停止CO繼續(xù)吸入。
2．昏迷病人護(hù)理昏迷病人，要松開(kāi)衣領(lǐng)，保持呼吸道通暢；注意保暖；觀察意識(shí)狀態(tài)和監(jiān)測(cè)生命體征。
3．氧療能加速血液COHb解離和CO排出，是治療CO中毒最有效的方法。吸入氣中氧分壓與血液COHb半衰期成反比。吸入室內(nèi)空氣時(shí)，血液COHb半衰期4～5h；吸入40％氧濃度時(shí)為2h；吸入100％氧濃度時(shí)為40～60分鐘；在2．5～3個(gè)大氣壓下高壓氧治療半衰期為30～20分鐘。
(1)面罩吸氧：神志清醒病人應(yīng)用密閉重復(fù)呼吸面罩吸入純氧，氧流量10L/min。通常持續(xù)吸氧2天才能使血液COHb濃度降至15％以下。癥狀緩解和血液COHb濃度低于5％時(shí)，可停止吸氧。
(2)高壓氧治療：高壓氧治療能增加血液中物理溶解氧含量，提高總體氧含量，較正常吸氧縮短血液COHb半衰期快4～5倍，縮短昏迷時(shí)間和病程，預(yù)防遲發(fā)腦病發(fā)生。通常3個(gè)大氣壓下氧分壓超過(guò)1600mmHg，可使血漿攜氧量達(dá)50ml/L。高壓氧治療適用于中、重度CO中毒，或出現(xiàn)神經(jīng)精神、心血管癥狀和血液COHb濃度≥25％者。老年人或妊娠婦女CO中毒首選高壓氧治療。
目前對(duì)高壓氧治療時(shí)的壓力、每次治療時(shí)間、每日治療次數(shù)和治療天數(shù)尚有不同意見(jiàn)。一般高壓氧治療每次1～2h，每日一次，至腦電圖恢復(fù)正常時(shí)為止。
4．機(jī)械通氣對(duì)昏迷、窒息或呼吸停止者應(yīng)行氣管內(nèi)插管，進(jìn)行機(jī)械通氣。嚴(yán)重者可行血漿置換。
5．腦水腫治療嚴(yán)重CO中毒后，24～48h腦水腫達(dá)高峰。應(yīng)積極采取措施，降低顱內(nèi)壓和恢復(fù)腦功能。
【預(yù)防】
1.在秋冬季節(jié)，廣泛宣傳CO中毒的防范知識(shí)。室內(nèi)用煤火時(shí)應(yīng)有安全設(shè)置（如煙囪、小通氣窗、風(fēng)斗等），說(shuō)明煤氣中毒可能發(fā)生的癥狀和急救常識(shí)，尤其強(qiáng)調(diào)煤氣對(duì)小嬰兒的危害和嚴(yán)重性。煤爐煙囪安裝要合理，沒(méi)有煙囪的煤爐，夜間要放在室外。
2.不使用淘汰熱水器，如直排式熱水器和煙道式熱水器，這兩種熱水器都是國(guó)家明文規(guī)定禁止生產(chǎn)和銷售的；不使用超期服役熱水器；安裝熱水器最好請(qǐng)專業(yè)人士安裝，不得自行安裝、拆除、改裝燃具。冬天沖涼時(shí)浴室門(mén)窗不要緊閉，沖涼時(shí)間不要過(guò)長(zhǎng)。
3.開(kāi)車時(shí)，不要讓發(fā)動(dòng)機(jī)長(zhǎng)時(shí)間空轉(zhuǎn)；車在停駛時(shí)，不要過(guò)久地開(kāi)放空調(diào)機(jī)；即使是在行駛中，也應(yīng)經(jīng)常打開(kāi)車窗，讓車內(nèi)外空氣產(chǎn)生對(duì)流。感覺(jué)不適即停車休息；駕駛或乘坐空調(diào)車如感到頭暈、發(fā)沉、四肢無(wú)力時(shí)，應(yīng)及時(shí)開(kāi)窗呼吸新鮮空氣。
4.在可能產(chǎn)生一氧化碳的地方安裝一氧化碳報(bào)警器。一氧化碳報(bào)警器是專門(mén)用來(lái)檢測(cè)空氣中一氧化碳濃度的裝置，能在一氧化碳濃度超標(biāo)的時(shí)候及時(shí)地報(bào)警，有的還可以強(qiáng)行打開(kāi)窗戶或排氣扇，使人們遠(yuǎn)離一氧化碳的侵害。
銅陵市人民醫(yī)院
預(yù)防保健科
2016年10月10日
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